Rehabilitacja pacjentek po leczeniu raka piersi

Rehabilitacja pacjentek po leczeniu raka  piersi  obraz

Nowotwory złośliwe są po chorobach układu krążenia drugą najczęstszą przyczyną zachorowań, niepełnosprawności i zgonów. W 2000r. na nowotwory zachorowało na świecie 10mln ludzi, w Europie 1,4mln, a w Polsce 100 tys.

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet zarówno w Polsce jak i na świecie. Nowotwór ten rzadko występuje u mężczyzn, poniżej 1% wszystkich przypadków raka piersi.      

Koncepcja leczenia raka piersi została opracowana w latach 60 i 70, zakłada że nowotwór ten od samego początku wymaga leczenia skojarzonego: chirurgicznego, radioterapii i systemowego czyli chemioterapii, hormonoterapii, terapii celowanej.

Na każdym etapie leczenia należy zadbać o możliwie najlepszą jakość życia kobiet. Dlatego w leczeniu raka piersi rehabilitacja psychofizyczna jest uznana za integralną część powrotu do zdrowia. Celem rehabilitacji psychofizycznej jest przywrócenie stanu psychospołecznego (rehabilitacja psychiczna i społeczna) oraz czynnościowego (fizjoterapia) z okresu przed chorobą.

Rehabilitacja onkologiczna może mieć charakter: 1) profilaktyczny- zapobiegający skutkom leczenia onkologicznego; 2) leczniczy- mający na celu przywrócenie prawidłowej funkcji organizmu i unormowanie reakcji psychofizycznych oraz poprawę jakości życia; 3) paliatywny- poprawiający jakość życia , zwiększający samodzielność i samoobsługę, przywracający możliwość wykonywania codziennych czynności podstawowych tzw. ADL – Activites of Daily Living.

Zabiegi fizykoterapeutyczne powinny być tak dopasowane, aby zmniejszyły lub zlikwidowały skutki niepożądane leczenia raka piersi:

  • zmiany postawy: odstające łopatki, skrzywienie kręgosłupa, przygarbienie sylwetki.
  • ograniczenie ruchomości w stawach obręczy barkowej , w stawach kończyny górnej
  • Axillary Web Syndrome (AWS) – zespół sieci lub sznura. Charakteryzuje się bólem i sznurkowatym oporem w obrębie pachy po usunięciu węzłów chłonnych, czasem węzła wartowniczego. Ogranicza ruch w stawie i sprawia ból.
  • wtórny obrzęk limfatyczny
  • zmniejszenie siły mięśniowej strony operowanej
  • bóle fantomowe – odczucia nieprzyjemne w operowanej piersi

Najważniejszym elementem składowym leczenia raka piersi pozostaje leczenie chirurgiczne.

1. Amputacja piersi w zależności od stopnia zaawansowania choroby może polegać na:

a. amputacji prostej wraz z biopsją węzła wartowniczego

b. zmodyfikowanej amputacji radykalnej według Madena polegającej na usunięciu gruczołu piersiowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłami chłonnymi pachy w jednym bloku tkankowym

c. amputacji zmodyfikowanej radykalnej metodą Pateya polegającą na usunięciu gruczołu piersiowego wraz z mięśniem piersiowym mniejszym, powięzią mięśnia piersiowego większego oraz węzłami chłonnymi pachy

d. amputacji radykalnej piersi według metody Halsteda polegającej ma usunięciu gruczołu piersiowego z mięśniem piersiowym większym i układem chłonnym pachy w jednym bloku.

2. Operacja oszczędzająca BCT (breast – conserving therapy ) polegająca na wycięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek, wycięciu układu chłonnego pachy w postaci radykalnej limfadenektomii pachowej . Całkowite usunięcie węzłów chłonnych pachy pozwala ustalić zaawansowanie choroby nowotworowej ale jest związane również z obrzękiem kończyny górnej po stronie operowanej u 20% pacjentek oraz u 30% z bólem. Dlatego coraz częściej stosuje się biopsję węzła wartowniczego czyli pierwszego węzła na spływie chłonki z określonego obszaru piersi. Zatem węzeł wartowniczy jest najbardziej prawdopodobnym miejscem przerzutu raka piersi . Aby zidentyfikować węzeł wartowniczy stosuje się jednocześnie 2 znaczniki: barwnik i radioaktywny koloid, które są podawane w okolicy guza. Wycięcie węzła wartowniczego znacznie mniej obciąża pacjentki, powoduje mniej bólu i mniejszy obrzęk limfatyczny kończyny górnej.

Obie metody nie różnią się istotnie pod względem wyników leczenia onkologicznego oraz poziomu lęku przed nawrotem choroby. Operacja oszczędzająca pozwala uzyskać lepszy efekt kosmetyczny i lepszy komfort psychiczny oraz społeczny.

Integralną częścią skojarzonej terapii onkologicznej jest radioterapia jako element oszczędzającego leczenia raka piersi , napromienianie blizny lub węzłów chłonnych w przypadku wznowy choroby lub jako możliwość leczenia przerzutów odległych w kościach czy mózgowiu.

Kobiety po leczeniu onkologicznym mają wiele niekorzystnych zmian w organizmie, w obrębie obręczy barkowej i pasa barkowego po stronie operowanej. Poważnym problemem są zaburzenia psychiczne spowodowane lękiem przed utratą kobiecości, atrakcyjności seksualnej, rozbiciem rodziny, nawrotem choroby, przed kalectwem i śmiercią. Może to wynikać z głęboko zakorzenionej w naszej kulturze niepełnej wartości kobiety po amputacji. Długa terapia onkologiczna prowadzi do upośledzenia sprawności fizycznej poprzez spadek masy ciała, ograniczenie wydolności ogólnoustrojowej i aktywności ruchowej w tym zmniejszoną aktywność mięśni obręczy barkowej oraz obrzęk limfatyczny kończyny po stronie operowanej. Usunięcie piersi stwarza niekorzystne warunki do utrzymania prawidłowej statyki tułowia poprzez brak zrównoważenia jego symetrycznych elementów. Powoduje w efekcie zaburzenia postawy takie jak uniesienie barku , odstawanie łopatek, skrzywienie boczne kręgosłupa. Na sprawność kończyny wpływają osobnicze właściwości zwłaszcza skłonność do bliznowacenia przerostowego skutkującego zrostami, przykurczami oraz ograniczoną wydolnością spływu limfatycznego przez ubytki w naczyniach i węzłach chłonnych.

Niekorzystne następstwa leczenia onkologicznego są wskazaniem do rehabilitacji fizycznej i psychicznej.

Celem rehabilitacji jest ograniczenie niekorzystnych fizycznych i psychicznych następstw głównie po leczeniu chirurgicznym.

Rehabilitacja powinna być prowadzona wieloetapowo:

1. Etap szpitalny

Przed zabiegiem około 2 dni; po zabiegu 4-7 dni. W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się naukę ćwiczeń oddechowych, właściwego ułożenia kończyny po operacji, kształtuje motywację do współpracy z rehabilitantami. Po operacji rozpoczyna się profilaktykę przeciwobrzękową, przestrzegając wysokiego ułożenia kończyny po stronie operowanej na specjalnym klinie pod katem 45 stopni do podłoża. Kinezyterapia realizowana w tym czasie opiera się na ćwiczeniach oddechowych, ćwiczeniach palców , dłoni, przedramienia, stawów obręczy barkowej. Pionizację wykonuje się w drugiej dobie po zabiegu. Stopniowo rozszerzany jest zakres ćwiczeń stawów obręczy barkowej w pozycji stojącej i siedzącej wraz z przyborami. Wówczas wykonuje się również delikatny masaż górnej kończyny i stawu barkowego z ominięciem blizny pooperacyjnej . Po radykalnej mastektomii każda kobieta zostaje poinformowana o możliwości uzupełniania ubytku protezą, odpowiadającą ciężarem, wielkością, kształtem i konsystencją drugostronnej piersi. Obecnie w Polsce produkt ten podlega częściowej refundacji z NFZ. Zrównoważenie ubytku piersi istotnie wpływa na statykę i dynamikę tułowiu. Prowadzona jest profilaktyka przeciwobrzękowa i przeciwbólowa. Oceniana jest sprawność kończyny. Psychoterapia prowadzona jest grupowo lub indywidualnie.

2. Etap ambulatoryjny

Głównym celem fizjoterapii w tym okresie jest poprawa zakresu ruchu w stawach obręczy kończyny górnej (barkowej) po stronie operowanej oraz zadbanie o ogólną sprawność  fizyczną. Podstawowe znaczenie ma kinezyterapia. W pierwszym okresie 2-4 tygodnie program obejmuje ćwiczenia fizyczne w odciążeniu w systemie bloczkowo-ciężarkowym. Ma to na celu odzyskanie maksymalnego zakresu ruchu w stawach kończyny górnej. Ćwiczenia należy przerywać okresami rozluźnienia mięśni po stronie operowanej (strzepywanie ręki).Po odzyskaniu zakresu ruchu w stawach obręczy barkowej prowadzi się ćwiczenia czynne wolne, z przyborami (laski, szarfy, lekkie piłki) w systemie ćwiczeń grupowych. Ogromne znaczenie ma synchronizacja ćwiczeń z oddechem. Zajęcia prowadzone są codziennie przez 30min. Wykorzystuje się różne pozycje ćwiczeń, szczególnie leżenie przodem, tyłem i w siadzie z podparciem pleców. Aby wzmocnić mięśnie grzbietu można zastosować masaż aparatem aquavibron okolicy łopatki, obręczy kończyny górnej pamiętając o zgodnym z automasażem kierunku masażu po usunięciu węzłów chłonnych. Należy zauważyć , że nadmierna aktywność fizyczna może przynieść odwrotne skutki od zamierzonych i być niewskazana. W okresie radioterapii po mastektomii lub leczeniu oszczędzającym zaleca się ćwiczenia fizyczne pozwalające zachować możliwie największą sprawność ruchową w obręczy barkowej. Unikać należy manipulacji i masażu okolicy napromienianej w trakcie leczenia i około 3 tygodnie po jej zakończeniu.

OPERACJE ODTWÓRCZE

Tok postępowania usprawniającego po wykonaniu zabiegu odtwórczego zależy od metody rekonstrukcji. Po rekonstrukcji  z użyciem ekspandera i endoprotezy obejmuje ćwiczenia ruchowe kończyny górnej i stawu barkowego po stronie operowanej, ćwiczenia oddechowe, masaż odtworzonej piersi i masaż ułatwiający spływ chłonki.

Po rekonstrukcji z użyciem płata skórno-mięśniowego postepowanie usprawniające zawiera ćwiczenia ruchowe kończyny górnej i pasa barkowego po stronie operowanej, ćwiczenia ruchowe grzbietu, ćwiczenia oddechowe, masaż odtworzonej piersi, masaż w miejscu dawczym.

REHABILITACJA WAD POSTAWY

Zaburzenia statyki tułowia dotyczą szczególnie kobiet z dużymi piersiami, co powoduje nieprawidłową postawę w postaci uniesienia lub obniżenia barku, odstawanie łopatki, skrzywienie kręgosłupa. Postępowanie polega na kinezyterapii za pomocą odpowiednio dobranych ćwiczeń ruchowych. W sytuacji uszkodzenia śródoperacyjnie nerwu , wprowadza się elektrostymulację mięśni. Najczęściej ma to miejsce po uszkodzeniu nerwu piersiowego długiego, które doprowadza do odstawania łopatki. W tej sytuacji elektrostymulacji poddaje się mięsień zębaty przedni. Fizjoterapia ma na celu wzmocnienie mięśni grzbietu, pobudzenie do pracy mięśni leżących w okolicy łopatki i na niej.

REHABILITACJA PACJENTEK Z OBRZĘKAMI LIMFATYCZNYMI

Kompleksowa fizykoterapia obrzęku limfatycznego polega na dobraniu odpowiednich ćwiczeń połączonych z mechanicznym oddziaływaniem na obrzękniętą kończynę. Dobór metod zależy od rodzaju i stopnia obrzęku. Zbyt duży wysiłek może powiększyć obrzęk.

W zachowawczym leczeniu obrzęków chłonnych stosuje się połączenie kinezyterapii z różnymi formami masażu, a następnie stosowanie rękawów uciskowych. Kinezyterapia łącznie z wysokim ułożeniem kończyny górnej w spoczynku ma podstawowe znaczenie zarówno w profilaktyce jak i leczeniu wtórnego obrzęku chłonnego. Przed leczeniem należy wykonać pomiary obrzęków w trzech lub siedmiu miejscach na kończynie.

Rozmiar obrzęku oblicza się na podstawie różnicy średnich obwodów kończyny obrzękniętej i nieobrzękniętej . Różnica 1-2 cm jest uznawana za nieznaczny obrzęk; 2,1-6cm za obrzęk umiarkowany; powyżej 6 cm za obrzęk znaczny.

Pomiaru obrzęku kończyny można dokonać poprzez pomiar różnicy objętości kończyn po zanurzeniu w wodzie w naczyniu pomiarowym. Mierząc objętość wypartej wody i obliczając procentową różnicę objętości kończyny obrzękniętej do nieobrzękniętej. Różnica 10-20% określa nieznaczny obrzęk; 20-40% obrzęk umiarkowany; powyżej 40% obrzęk znaczny.

Wskazane jest wykonywanie systematyczne ćwiczeń fizycznych czynnych wolnych lub z przyborami, szczególnie w zakresie ruchu 90-180 stopni zgięcia i odwiedzenia w stawach kończyny górnej. Ćwiczenia pomagają w poprawie wydolności układu mięśniowo-stawowego i wpływają na poprawę wydolności układu naczyniowego, w tym chłonnego. Ćwiczenia powinny być wykonywane kilka razy dziennie, systematycznie.

Wskazane jest pływanie, nordic walking, jazda na rowerze, gimnastyka w wodzie

 

Oprócz kinezyterapii stosuje się wybrane formy masażu chłonnego:

- masaż ręczny – który jest prowadzony w kierunku dośrodkowym od części bliższych do dalszych kończyny. Wykorzystywane są delikatne chwyty okrężne, obrotowe, pompujące, w wolnym tempie, około 6 na minutę. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do masażu jest stan zapalny i niewyrównana niewydolność krążenia.

-kompresjoterapia- w postaci bandażowania, uciskowych rękawów, co powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego tkanek

- rytmiczny masaż pneumatyczny za pomocą pompy do przerywanej kompresji pneumatycznej, za pomocą jedno- lub wielokomorowego rękawa napełnianego powietrzem do odpowiedniego ciśnienia. Wysokość ciśnienia i czas ucisku zależą od rodzaju obrzęku i tolerancji chorej. Wyróżnia się I-IV klasy ucisku od 20-60mmHg, przy czym profilaktycznie stosowane są niższe ciśnienia, natomiast im bardziej utrwalony obrzęk , tym ciśnienie kompresji jest większe. Najczęściej stosowane są ciśnienia nieprzekraczające rozkurczowego ciśnienia pacjentki 40-60mmHg oraz dłuższy czas ucisku niż przerwy.

-stymulacja komputerowa systemu complex – umożliwiająca w sekwencjach stymulację mięśni zginaczy i prostowników kończyny. Sterowanie wymusza poprawę pompy mięśniowej, usprawniając przepływ chłonki. Stosowana w obrzękach średnich i małych.

- masaż aparatem aquavibron – polega na stosowaniu aparatu na podciśnienie wody z użyciem końcówki lejkowatej lub grudkowej w wyższym ułożeniu kończyny górnej na klinie zgodnie z zasadami drenażu. Masaż powinien być wykonywany 10-15 min.

3. Etap uzdrowiskowy

Stosowane są:

  1. Metody specyficzne:

-balneoterapia- leczenie wodami mineralnymi

-klimatoterapia- leczenie czynnikami klimatycznymi i przyrodoleczniczymi

-hydroterapia- leczenie wodą. Obejmuje kąpiele wykorzystujące mechaniczne działanie strumienia wody lub mieszanki wody z powietrzem. Najczęściej zalecane w tej grupie są kąpiele wirowe zwane masażami wirowymi, masaż podwodny, hydromasaż, kąpiele perełkowe.

-kinezyterapia – leczenie ćwiczeniami fizycznymi pod różnymi formami ruchu dobranego do możliwości pacjentki. Stosowane są ćwiczenia indywidualne ( bierne, wspomagane, z oporem, wolne), grupowe ( gimnastyka poranna, indywidualna w wodzie, stacyjna), pływanie, turystyka piesza.

-masaż leczniczy – klasyczny, poprawiający miejscowe krążenie, zwiększający sprężystość tkanek, rozluźniający i przeciwbólowy.

     2. Metody niespecyficzne:

- dieta

-psychoterapia – koncentruje się na obniżeniu poziomu stresu oraz poprawie jakości życia. Terapia ma na celu złagodzenie lęków, depresji, bólu, wspieranie pacjenta w radzeniu sobie z negatywnymi konsekwencjami leczenia. Najczęściej stosowane są metody relaksacyjne tj. trening autogenny Schultza, joga, biofeedback, wizualizacje. Ważnym elementem są ćwiczenia oddechowe poprzez koncentrację na własnym oddechu, odwrócenie uwagi od odczuć somatycznych związanych z terapią onkologiczną. Ważny jest element  muzykoterapii, połączony czasem z choreoterapią. Pozwala na odreagowanie negatywnych emocji, normalizację napięcia mięśniowego, poprawę samopoczucia. Coraz bardziej jest popularna metoda zaproponowana przez Carla Simontona. Jest to holistyczny program niesienia pomocy chorym na nowotwór oraz ich rodzinom. Choroba nowotworowa jest problemem całego człowieka , obejmuje zarówno ciało jak i umysł oraz emocje. Według tego lekarza nowotwór jest nagromadzeniem problemów psychicznych, co oddziaływuje  na układ immunologiczny i powoduje utratę zdolności obronnych organizmu. Terapia polega na wytworzeniu pozytywnej postawy wobec samego siebie, co sprzyja w walce z chorobą , pozwala odzyskać kontrolę na własnym ciałem.

-edukacja zdrowotna – poprzez zwiększanie wiedzy o chorobie sprzyja się obniżaniu lęku , wytworzeniu właściwego obrazu choroby, pozwala na świadome uczestnictwo w leczeniu. Może przyjmować formę grupową lub indywidualną. Spotkania mogą mieć formę wykładu z następową dyskusją lub wiązać się z dostarczaniem informacji w formie broszur bądź opracowań popularnonaukowych.

 

Przygotowała:

Jolanta Błaszczyk-Mnich

Lekarz Kierujący Oddziałem Dziennym Chemioterapii

Specjalistycznego Szpitala im. Sokołowskiego w Wałbrzychu

Ordynator Oddziału Rehabilitacji Leczniczej w Szczawnie Zdrój

Słowniczek

Literatura

  1. Jassem J, Krzakowski M. Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2009.
  2. De Walden – Gałuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej, PZWL, Warszawa 2011
  3. Simonton OC. Triumf życia. Wyd Feeria, Łódź 2005.
  4. Ponikowska I,Ferson D. Nowoczesna medycyna uzdrowiskowa, MEDI, Warszawa 2009.
  5. Woźniweski M, Kornafel J. Rehabilitacja w onkologii, Elsevier, Wrocław 2010
  6. Hygeia Public Health 2012, 47(2): 139-144
  7. Tchórzewska-Korba H. Fizjoterapia w leczeniu chorych na raka piersi
  8. Jassem J. Rak sutka .PWN, Warszawa 1998.
  9. Izdebski P, Tujakowski J. Psychologiczne metody pomocy chorym na raka piersi, Nowotwory Journal of Oncology, 2006,volume 56.